Диагноз F 14 (Психические и поведенческие расстройства, вызванные употреблением кокаина)

Содержание:

1. Что есть расстройства психики и поведения под влиянием наркотика
2. Исторический аспект: признание опасности кокаина
3. Концепция и структура диагноза
4. Переход к МКБ-11
5. DSM-5
6. Психотическая симптоматика
   6.1. Острые психозы
7. Шизоформные и персистирующие состояния
   7.1. Механизмы (почему часть больных «оседает» в персистирующем психозе)
   7.2. Прогноз и ведение
8. Хронические аффективные нарушения: какие они бывают
   8.1. Механизмы
9. Соматические осложнения: инфаркты, инсульты и связанные механизмы
10. Как возникают параноидальные идеи «сложного» типа после дозы кокаина?
11. Мифы о нарковеществе
12. Заключение

В Международной классификации болезней 10-го пересмотра диагноз f 14 под названием «Психические и поведенческие расстройства, вызванные употреблением кокаина», предназначен для всех случаев злоупотребления веществом.

Это может быть острая интоксикация или психотическая симптоматика, покупка нелегально произведенного наркотика и пр. Описание рубрики в руководстве «бедное», поэтому понять суть патологии без раскрытия исторического и клинического контекстов сложно.

Чтобы разобраться в концепции патологии, читайте статью. Для получения индивидуальной консультации специалистов клиники психического здоровья «КОГНИТИВ-ПЛЮС» запишитесь на прием по телефонам: +7 (495) 136-27-72 и 8 (800) 600-45-32. Мы работаем со взрослыми и детьми от 8 лет.

Что есть расстройства психики и поведения под влиянием наркотика

Согласно МКБ-11 (официально внедрение в РФ отложено), болезнью считается состояние, при котором лицо причиняет вред себе или другим. Эта интерпретация не является новой, она лишь вносит ясность в диагностические критерии.

Психоактивное вещество всегда нарушает работу ЦНС. Приводит к искаженному восприятию реальности, даже если это нечувствительность к боли. Но не всякое изменение считается патологическим. Какие реакции являются основанием для постановки диагноза — рассмотрим ниже.

Нужна консультация?

Оставьте свой номер, мы перезвоним Вам через 5 минут и ответим на все вопросы!

Заказать звонок

Я даю свое согласие на обработку персональных данных в соответствии с Политикой конфиденциальности

или звоните

+7 (495) 136-27-72 8 (800) 600-45-32

Ломака Владимир Владимирович
Врач-психиатр

Исторический аспект: признание опасности кокаина

Еще в позапрошлом веке вещество активно применялось в медицине как анестетик. Психиатры пропагандировали его в качестве средства от депрессии, что способствовало массовому увлечению.

Описываемые в клинической практике психозы рассматривались как следствие передозировок и большей частью списывались на личностные поведенческие проблемы. Негативным отношением общества препарат обязан не способностью вызывать зависимость и толерантность, а ассоциациями с криминалом, ночной жизнью.

В 1960–80-е кокаин считался «более безопасным», чем героин, и входил в элиту рекреационных наркотиков. Только рост числа психических расстройств и сердечно-сосудистых приступов привел к пересмотру подходов.

В настоящее время считается, что нарковещество наиболее тесно связанно с выраженными психиатрическими нарушениями, включая кратковременные психозы, шизоформные состояния и хронические аффективные искажения.

Концепция и структура диагноза

Структура стандартна для всех заболеваний группы Ф10-Ф19:

• 0 — острая интоксикация,
• 1 — вредное потребление,
• 2 — синдром зависимости,
• 3 –F14.9 — психотические, амнестические и другие остаточные/поздние состояния.

Особенность: несмотря на формальное единообразие F10–F19, кокаин чаще, чем большинство стимуляторов, вызывает параноидные и галлюцинаторные явления, а также соматические осложнения (инфаркты, инсульты).

Переход к МКБ-11

Изменена структура, теперь нет жесткой привязки к буквенным кодам «F». Все болезни зависимости расположены в разделе 6C4, кокаиновая в 6C45. Деление строится по типу: эпизодическое вредное употребление, синдром зависимости, интоксикация, отмена, психотические расстройства, но описание более детализировано, чем в МКБ-10. Хорошо раскрыта спецификация степени тяжести, сделан акцент на сочетание веществ.

Важное отличие: подчеркивается значимость поведенческих аспектов и вреда для здоровья, не просто клинической симптоматики. Это сближает ее с DSM-5.

DSM-5

Справочник фактически интегрирован с кодами МКБ-10 для унификации, но логика другая: DSM строит диагностику через перечень критериев, их 11. Если обнаружено 2–3 — легкая, 4–5 — умеренная, ≥6 — тяжелая.

Психотическая симптоматика

В исследовательских данных выводы о распространенности симптомов сильно разнятся. Но массовые аналитические обзоры позволяют заключить, что показатели в целом очень высокие.

Подавляющая часть пользователей переживает эпизоды хотя бы время от времени. При этом спектр — от кратковременной паранойи и галлюцинаций до устойчивых синдромов, требующих продолжительного наблюдения.

Острые психозы

Типичная клиническая картина:

• параноидные идеи и бредовые интерпретации («подслушивают», «следят», «собираются навредить»);
• галлюцинации — чаще слуховые и визуальные, но особенно характерны тактильные («ощущение насекомых под кожей», «чешется кожа»);
• возбуждение, тревога, агрессия, импульсивность;
• когнитивные нарушения, дезорганизация в тяжелых случаях.

Временной профиль формируется, исходя из дозы и пути введения. При купировании интоксикации у большинства людей проявления проходят в течение часов или дней. Однако при больших дозировках, бинг-приемах, продолжительном бессонном потреблении или сочетании с другими нарковеществами психиатрические явления могут держаться дольше.

Предрасполагающие факторы:

• частые повторные приемы (бинг);
• смешивание (особенно с алкоголем и образованием кокаиноэтилена, другими стимуляторами, каннабиноидами);
• бессонница и физическое истощение;
• индивидуальная уязвимость (психиатрический анамнез).

Шизоформные и персистирующие состояния

Это проявления, которые не укладываются в рамки простой интоксикации, короткого комеддауна (фазы краша), а сохраняется неделями и месяцами после прекращения приема. В ICD-11 для этих синдромов выделены два кода: 6C45/6C46 — кокаин-индуцированный делирий и кокаин-индуцированная психотическая болезнь.

Эти проявления говорят о переходе в «длительную» психозную форму. А потому их непросто отличить от первичной шизофрении. В чем разница:

• более выражены позитивные симптомы (бред, галлюцинации), особенно тактильные, но негативные тоже встречаются (апатия, аффективное «уплощение»);
• лучше сохраняется способность к критическому осмыслению;
• семейный анамнез шизофрении у таких пациентов встречается реже, чем у больных с первым эпизодом этой болезни, и это имеет значение для дифференциальной диагностики.

Механизмы (почему часть больных «оседает» в персистирующем психозе)

Концептуально значимы два:

1. Сенситизация — повторные сильные стимулы дофаминовой системы вызывают пластические изменения нейросетей, повышая склонность к новым и самоподдерживающимся психотическим реакциям.
2. Нейрохимические сдвиги — длительная дисрегуляция дофаминергических и глутаматных сетей, нейровоспаление, оксидативный стресс и изменения факторов роста (например, BDNF) — все это способствует переходу от транзиторной формы к хронической.

Прогноз и ведение

У части пациентов функция нормализуется при продолжительной абстиненции и терапии. У небольшой, но важной доли — симптомы сохраняются и требуют стандартной антипсихотической терапии и психосоциальной поддержки. Необходимо оценивать риск суицида, агрессии, коморбидной аддикции и физических осложнений.

Хронические аффективные нарушения: какие они бывают

Клиническая картина:

• интоксикация: усиление энергии, радость, раздражительность, гипертимия (иногда — маниакоподобные проявления);
• отмена: выраженная астения, апатия, депрессия, анедония, повышенный риск суицидальных мыслей (на пике абстиненции);
• хроническая картина: при длительном циклическом потреблении может сформироваться затяжная дистимия/депрессия, а также лабильность настроения и обострения, имитирующие биполярное расстройство.

Механизмы

Нарушение моноаминергической регуляции (включая дофамин и норадреналин), истощение вознаграждающих нейромедиаторов (наследие нейропластических изменений) и психосоциальные факторы (деградация, ухудшение здоровья) поддерживают депрессивную симптоматику.

Соматические осложнения: инфаркты, инсульты и связанные механизмы

Симпатомиметическая активация (блокада обратного захвата норадреналина и дофамина) провоцирует гипертензию, тахикардию, повышенную потребность миокарда в кислороде. Часто вызывает коронароспазм — повышение тонуса сосудов и вазоспазм коронарных артерий. А также другие повреждения тканей сердечной и сосудистой систем.

Основную угрозу несет инфаркт, что часто случается у кокаинозависимых, даже молодых, не имеющих выраженного атеросклероза. Осложнение происходит за счет сочетания увеличенной потребности в кислороде и уменьшения его доставки (спазм + тромб). Регистрируются также инсульты, которые случаются на фоне гипертензии и тромбоза.

Как возникают параноидные идеи «сложного» типа после дозы кокаина?

Продукт резко усиливает дофаминергическую передачу, особенно в мезолимбической области мозга. Она отвечает не только за удовольствие, но и за оценку значимости стимулов. В условиях гиперстимуляции орган начинает придавать чрезмерную ценность случайным сигналам (голоса, взгляды прохожих, шум лифта).

Явление получило название «искаженная значимость». Когда стимулы кажутся чрезмерно опасными, сознание пытается «собрать их в сюжет», и рождается стройная параноидная идея».

То есть это не «одиночная иллюзия» (тень кажется фигурой), а более высокий уровень обработки информации, где психика выстраивает систему бредовых интерпретаций, опираясь на переактивацию нейросетей, связанных с вниманием, памятью и страхом.

Мифы о нарковеществе

Киноиндустрия, а также джазовая культура создали миф о том, что какаиновые продукты «легкие» и сравнительно безопасные. На деле они одни из самых быстро формирующих зависимость стимуляторов.

Уже после нескольких приемов мозг перестраивает механизмы вознаграждения. Дофамин выделяется бурно, но его запасы истощаются, и человек теряет способность испытывать положительные переживания без дозы.

При этом создается иллюзия контроля: кажется, что можно «понемногу» — по выходным, на вечеринках, при усталости. Однако толерантность растет, порции увеличиваются, периоды между приемами сокращаются, и проблема переходит в хроническую форму.

Даже при редком употреблении нарушаются сон, концентрация, эмоциональная регуляция. А у многих уже через несколько месяцев формируются тревожные, параноидные и депрессивные расстройства.

Заключение

Как видим, химическое соединение прошло долгий путь от медицинского применения к осознанию его психиатрических рисков, а также отделенных социальных последствий. Сегодня мы знаем механизмы развития симптомов, понимаем связь между психоактивным продуктом и состоянием психики. Понимание ее обществом постепенно приводит к снижению числа пристрастившихся. Однако мифы о легких формах замедляют процесс.

Внимание! При остром психозе и выраженных неврологических нарушениях, боли в груди наряду с психиатром пациента должен осмотреть врач неотложки, сделать ЭКГ, анализ на тропонин, КТ/МРТ головы и др. по показаниям.

Если в семье есть пристрастившийся и вы не знаете, как убедить отказаться от пагубной привычки, чтобы сохранить здоровье, звоните +7 (495) 136-27-72 и 8 (800) 600-45-32. Специалисты «КОГНИТИВ-ПЛЮС» доступны круглосуточно.

Литература:

1. Психозы, вызванные психоактивными веществами: обновленный обзор литературы. Достижения в психиатрии. Том 12. 2021. [Электронный ресурс].
2. Кристофер П. Холстедж. Связанные с кокаином психический расстройства. Клиническая презентация. Medscape. 2021 [Электронный ресурс].
3. М Сабе, Н Чжао, С Кайзер. Систематический обзор и метаанализ распространенности психоза, вызванного кокаином, у потребителей кокаина. Прогресс в нейро-психиатриии и био психиатрия. 2021. [Электронный ресурс].