АВА-терапия — за и против

Содержание:

1. Роль и особенности применения ABA-терапии
2. Главные принципы прикладного анализа поведения
3. Положительные аспекты коррекции поведения поощрением
4. Аргументы противников ABA-терапии
5. Альтернативы ABA-программе как основной методике

ABA-терапия — одна из наиболее известных методик социальной адаптации, поведенческой коррекции и обучения детей-аутистов и страдающих другими РАС (расстройствами аутистического спектра). Она также называется прикладным анализом поведения. Терапевтическая программа основана на так называемой системе поощрений и последствий. Это помогает прививать даже неречевым пациентам базовые навыки коммуникаций и самообслуживания.

У ABA-терапии есть сторонники, но есть и противники. Специалисты центра психического здоровья «КОГНИТИВ-ПЛЮС» используют ее принципы на практике, но обязательно совмещают с другими системами. Это позволяет добиваться лучших результатов и более всестороннего развития детей с РАС. Связаться с нами и узнать подробности можно в любое время по номерам +7 (495) 136-27-72 и 8 (800) 600-45-32.

Роль и особенности применения ABA-терапии

Программа создана с целью формирования социально приемлемого и модификации нежелательного поведения. Через систему поощрений и четкую структуру занятий осваиваются умения просить и отказывать, ожидать, соблюдать очередь и выполнять инструкции. Функциональный анализ позволяет выявить причину истерик, агрессии или самоагрессии (сенсорная потребность, избегание задания, привлечение внимания).

Для неговорящих детей вводятся карточки PECS или жесты, для говорящих — отработка развернутой фразы, инициации диалога, ответов на вопросы и понимания обращенной речи. Параллельно проводится обучение бытовой самостоятельности — поэтапное освоение туалета, одевания, чистки зубов, приема пищи с дроблением каждого навыка на мелкие шаги и подкреплением успешного выполнения.

По утверждению ABA-терапевтов (они чаще называются терапистами) система помогает:

• подготовиться к посещению школы и освоению программы — сформировать необходимые для этого навыки (сидеть за столом, смотреть на учителя, поднимать руку, выполнять задания по образцу);
• генерализовать навыки — перенести освоенное умение из кабинета терапевта в домашнюю обстановку, школу, общественные места, на разных людей и в разное время суток, чтобы способности не терялись вне структурированной среды;
• снизить зависимость от подсказок извне — постепенное убирание физических, жестовых и словесных инструкций позволяет переходить к самостоятельному выполнению действия без посторонней помощи.

Критики, в свою очередь, делают акцент на излишней механизированности процесса. Они считают, что программа поощрений и последствий слишком схожа с дрессировкой и не дает достаточных возможностей для развития имеющегося (возможно) потенциала.

Главные принципы прикладного анализа поведения

Один из основополагающих — опора на реально наблюдаемое поведение. Это значит — только на то, что можно объективно увидеть, измерить и зафиксировать, а не на гипотетическое внутреннее состояние. Любое поведение рассматривается как имеющее причину (антецедент) и цель (последствие). Задача специалиста — понять, зачем ребенок делает что-либо, и изменить условия. Таким образом сначала создаются, а после закрепляются желательные паттерны.

Главные инструменты:

• подкрепление желаемого поведения — вознаграждение его закрепляет, поэтому успешные попытки систематически и немедленно поощряются значимыми для пациента стимулами;
• отсутствие подкрепления нежелательных реакций — если проблемное поведение перестает приводить к желаемому результату, оно угасает.

Самый простой пример — дача лакомства после успешного выполнения инструкции и отсутствие лакомства, если инструкция не выполнена.

Дополнительно проводится обучение альтернативной реакции — приемлемому способу получить то же самое (просить, а не кричать, показать карточку, а не хватать). Каждое сложное действие дробится на цепочку простых операций, каждая из которых осваивается отдельно. Затем они связываются в единую последовательность.

Каждое занятие протоколируется терапистом. Решения о смене стратегии принимаются только на основе графиков и цифр, а не субъективных впечатлений. Характер поощрений определяется предпочтениями, причем они регулярно обновляются, чтобы награда оставалась желанной.

После устойчивого освоения в кабинете задание усложняется, меняются инструктор, место, материалы, вводятся отвлекающие факторы для приближения к естественным условия.

Да, действительно есть сходство с дрессировкой. Но одни и те же принципы подкрепления успешно используются в работе с людьми и животными, что наглядно продемонстрировала биолог-бихевиорист Карен Прайор в книге «Не рычите на собаку».

Положительные аспекты коррекции поведения поощрением

Плюсов много:

• формирование доверия и сотрудничества — восприятия взрослого не как источника угрозы и наказания, а как партнера, с которым приятно и выгодно взаимодействовать, ведь он систематически поощряет;
• высокая мотивация к занятиям — предвкушение награды превращает рутинные упражнения в желанную игру, ребенок сам стремится к контакту с педагогом и не избегает уроков;
• отсутствие насилия и подавления — нежелательные реакции не ломаются запретами и криком, а вытесняются обучением альтернативе, поэтому не уходят в подполье и не возвращаются с удвоенной силой;
• формирование внутренней учебной мотивации — со временем радость от самого успеха и похвалы начинает работать как естественное подкрепление, внешние награды можно постепенно убирать;
• сохранение и укрепление самооценки — ребенок не слышит постоянных «нет», «нельзя», «хватит», а получает позитивную обратную связь и видит свои достижения, что особенно важно для детей с опытом постоянной неуспешности;
• отсутствие побочных эффектов наказания — нет страха, агрессии к наказывающему, избегания контакта, закрепления лжи и скрытности, которые неизбежно возникают при карательных методах.

Методика почти универсальна при условии корректного подбора стимулов и сочетанит с другими методами, когда это необходимо.. Поощрение работает в любом возрасте и при любой степени тяжести нарушений, стимул подбирается индивидуально под интересы и возможности конкретного человека.

Взрослые при этом не переносят ответственность на маленького пациента. Терапист и родители исходят из убеждения, что проблема не в «плохом» сыне или дочери, а в неправильно выстроенных условиях. Это меняет отношение к нему в семье в целом и формирует более поддерживающую атмосферу.

Кизицкий Ивери Зазович
Врач-психиатр

Начать Лечение

Получить бесплатную консультацию или записать на прием можно по телефонам

+7 (495) 136-27-72 8 (800) 600-45-32

Или закажите обратный звонок и мы перезвоним через 5 минут

Заказать звонок

Я даю свое согласие на обработку персональных данных в соответствии с Политикой конфиденциальности

Аргументы противников ABA-терапии

Однако у системы есть и критики, и с их аргументами сложно не согласиться полностью, даже признавая полезность подхода. Противники ABA акцентируют внимание на:

• риске формирования роботоподобного поведения — при чрезмерно жестком следовании протоколам ребенок учится реагировать шаблонно, теряет спонтанность и способность гибко адаптироваться к меняющейся обстановке;
• подавлении естественных копинг-стратегий (борьбы со стрессом) — стимминг (раскачивания, взмахи руками) часто является способом саморегуляции, а принудительное его устранение без замены на адекватный выход ведет к накоплению напряжения и срывам;
• обучении удобству окружающих, а не индивидуальным потребностям — цель занятий иногда сводится к тому, чтобы ребенок «не мешал», «сидел тихо», «смотрел в глаза» без учета его внутреннего комфорта и желаний;
• зависимостт от постоянного внешнего подкрепления — навык, выученный исключительно ради награды, может не перейти во внутренний план (малыш продолжает требовать конфету или планшет за каждое выполненное действие);
• игнорировании сенсорных и эмоциональных причин — поведенческий подход может трактовать перегрузку как «нежелательный паттерн» и пытаться его погасить, когда можно всего лишь устранить стрессовый фактор.

Есть и критика со стороны движения за нейроразнообразие. Она заключается в том, что ABA стремится сделать из аутичного человека «нормального», обесценивая его способ восприятия мира и подавляя идентичность и аутентичность нейроотличия. Это довольно сомнительный, но тоже существующий аргумент.

И все же основная претензия к прикладному анализу — создание помех для личностного развития. Ход рассуждений такой: малыша можно было бы (пусть и со сложностями, и ограниченно) научить разговаривать, но вместо этого терапия ограничивается карточками PECS. Это не дает полностью реализовать потенциал.

Нужна консультация?

Оставьте свой номер, мы перезвоним Вам через 5 минут и ответим на все вопросы!

Заказать звонок

Я даю свое согласие на обработку персональных данных в соответствии с Политикой конфиденциальности

или звоните

+7 (495) 136-27-72 8 (800) 600-45-32

Ломака Владимир Владимирович
Врач-психиатр

Альтернативы ABA-программе как основной методике

Сейчас существует множество методик обучения и тренировки социальных и других навыков. Они используются не только в терапии аутистических нарушений, но и при СДВГ (синдроме дефицита внимания с гиперактивностью) и других расстройствах. Собирательное мнение современных психиатров и дефектологов сводится к тому, что не стоит зацикливаться на каком-то одном подходе — они должны сбалансированно комбинироваться.

Примеры вариантов комплексных терапевтических схем при РАС:

• ABA и сенсорная интеграция — поведенческая терапия структурирует обучение и корректирует нежелательные реакции, а сенсорная диета и занятия в зале снимают перегрузки и удовлетворяют телесные потребности, без которых ребенок не способен включиться в урок;
• ABA и логопедическая работа с альтернативной коммуникацией — поведенческие протоколы обучают ребенка пользоваться карточками PECS или приложением на планшете для выражения просьб, а логопед параллельно развивает артикуляторные возможности и понимание речи;
• нейропсихологическая коррекция и ABA — нейропсихолог работает над двигательной расторможенностью, межполушарным взаимодействием и программированием действий, а терапист добивается выполнения этих упражнений через подкрепления.

Могут дополнительно применяться групповая терапия социальных навыков, когнитивно-поведенческая терапия (для сохранных подростков с РАС). В группе отрабатываются диалоги, компромиссы и распознавание эмоций, а на индивидуальных встречах с психотерапевтом прорабатываются депрессивные и тревожные установки, часто сопутствующие аутистическому спектру.

При необходимости лечащий врач назначает медикаментозную поддержку. Антипсихотики, антидепрессанты или нормотимики снимают остроту возбуждения, агрессии, тревоги и навязчивостей. Это открывает доступ к педагогическому контакту.

Специалисты клиники «КОГНИТИВ-ПЛЮС» работают в команде и готовы предложить родителям нейроотличных малышей самые эффективные комбинации терапевтических воздействий. Звоните в любое время по номерам +7 (495) 136-27-72 и 8 (800) 600-45-32.

Литература:

1. Десять аргументов против АВА — терапии // Либлинг М. М. // Дефектология. Альманах Института коррекционной педагогики №20, 2014
2. Аутизм: возрастные особенности и психологическая помощь. Методическое пособие для воспитателей, педагогов, психологов и дефектологов дошкольных и школьных общеобразовательных и специализированных (корректирующих) учреждений / О. С. Никольская, Е. Р. Баенская, М. М. Либлинг и др. — М.: Полиграф-сервис, 2003
3. Метод ABA-терапии в работе с детьми с расстройствами аутистического спектра // Д. Е. Михирева, Л. С. Дмитриевских // Вестник Курганского государственного университета, 2018